Взаимоотношение клиники и страховой компании: судебная практика

Организация работы

До подачи иска результаты экспертизы по ОМС надо обжаловать в фонде

Экспертиза качества выявила нарушения при оказании медпомощи по ОМС. Страховая компания оштрафовала больницу. Клиника направила в страховую протокол разногласий, но получила отказ и подала иск. Однако 3 инстанции поддержали решение страховой. Суды не нашли нарушений при проведении экспертизы. Коды нарушений и санкции определили верно. При этом кассация отметила, что больница нарушила порядок обжалования результатов экспертизы, т.к. по нему:

• клиника направляет претензию в фонд;
• фонд проводит повторную экспертизу и выносит решение;
• если клиника не согласна с решением, она обжалует его в суде.

К аналогичному выводу суды приходили и ранее (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 27.03.2023 № Ф03-813/2023 по делу № А73-11940/2022).

Постановление АС Дальневосточного округа от 18.04.2023 по делу № А73-7901/2022

Медорганизация добилась оплаты услуг по ОМС за период, в котором ей не выделили объемы

Клинику включили в территориальную программу ОМС, но отказали ей в выделении объемов медпомощи. Она обратилась в суд и оспорила решение об отказе. Позднее клиника взыскала с ТФОМС стоимость медуслуг, которые оказала в спорный период. Апелляция и кассация решение суда поддержали. Фонд указал:

• медорганизация нарушила договор, т.к. оказывала помощь в период, когда ее объем не был установлен;
• объемы выделили с II квартала, а клиника требовала оплату медуслуг за I квартал;
• счета за спорный период не прошли форматно-логический контроль.

Однако суды пришли к таким выводам:

• клиника обязана оказывать бесплатную помощь, если она состоит в реестре организаций, которые работают по ОМС;
• фонд не оспорил фактический объем оказанных медуслуг в спорный период;
• требования клиники обоснованны, т.к. все медуслуги входили в программу ОМС, а решение комиссии о невыделении объемов недействительно.

Постановление АС Центрального округа от 06.04.2023 по делу № А35-5302/2022

Контроль и штрафы

ДМС: клиника смогла взыскать долг со страховой компании, которая нарушила порядок контроля

Страховая компания отказала клинике в оплате ряда медуслуг, т.к. они не входили в программу ДМС. Клиника решила взыскать долг в суде. Первая инстанция отказала в иске, однако апелляция и кассация поддержали медорганизацию.

Суды пришли к таким выводам:

• страховая нарушила срок проведения медико-экономической экспертизы по договору;
• акты экспертизы в клинику не направили, поэтому она не могла представить возражения по ним.

Страховая указала, что предложила клинике представить первичные меддокументы, однако не смогла доказать это. В данном деле решающим стало нарушение порядка контроля по договору. Апелляция и кассация не стали делать вывод о том, соответствуют ли медуслуги программе ДМС.

Постановление АС Московского округа от 22.02.2023 по делу № А40-72866/2022

Клиника оспорила штраф за преждевременную выписку из дневного стационара

Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи в краевом онкоцентре и оштрафовала его за преждевременную выписку пациентов из дневного стационара. Центр направил претензию в ТФОМС, но по итогам повторной экспертизы санкции оставили в силе. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, однако вышестоящие суды решили дело в пользу клиники.

Фонд настаивал:

• курсы лечения в дневном стационаре не завершили, хотя пациенты не отказывались от них;
• динамическое наблюдение пациентов возможно только в стационаре.

Однако суды пришли к выводу, что клиника не нарушила порядок оценки эффективности лечения:

• при выписке пациентам выдавали лекарства для приема на дому;
• больных информировали о разовой дозе, кратности и сроке приема препарата, а также о дате следующей госпитализации;
• курс лечения состоял только в приеме противоопухолевых лекарств. Они имеют накопительный эффект, поэтому результаты лечения оценивают через несколько недель.

Суды отметили: лечение и наблюдение — разные понятия; отсутствие ежедневного наблюдения не означает, что курс противоопухолевой терапии прекратили. Онкоцентр подтвердил, что пациенты не могли ежедневно ездить для получения лекарств из-за своего состояния. Суды это учли.

Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 21.02.2023 по делу № А33-11114/2022

Клиника не смогла оспорить штрафы по ОМС, которые частично выплатила по соглашению о погашении долга

Медорганизация и страховая компания заключили соглашение о погашении долга по штрафам, назначенным по актам экспертизы. Больница перечислила только часть суммы по графику платежей, страховая обратилась в суд. Клиника подала встречный иск о признании соглашения недействительным. Три инстанции поддержали страховую компанию. Больница утверждала, что ошибочно подписала соглашение, а суд не дал ей времени для проверки актов экспертизы и размера штрафов. Суды пришли к таким выводам:

• медорганизация добровольно согласилась с графиком погашения долга, возражений не представляла;
• клиника неоднократно переводила суммы по графику, т.е. фактически признала наличие долга;
• она поступила недобросовестно, когда заявила о недействительности соглашения после того, как частично его исполнила;
• срок исковой давности по встречному иску истек.

Верховный суд отказал в пересмотре дела.

Определение Верховного Суда РФ от 06.12.2022 № 305-ЭС22-22705

Технические ошибки клиники

Случаи лечения задвоили в реестре на оплату по техническим причинам — суд отменил штраф

Страховая компания оштрафовала станцию скорой помощи за то, что она подала на оплату реестр с удвоенными вызовами. Медорганизация пояснила, что задвоение возникло из-за технического сбоя программы при сдаче реестров. Однако страховая компания и ТФОМС отказали в пересмотре акта экспертизы. Суд отменил штраф. Апелляция и кассация поддержали.

Суды пришли к таким выводам:

• нарушения нет, т.к. задвоение в реестре вызвано техническими причинами;
• страховая компания рассмотрела протокол разногласий формально;
• фонд не оценил ситуацию объективно и не провел реэкспертизу, а должен был.

Довод фонда о том, что учреждение не представило материалы внутреннего контроля, отклонили. Медорганизация приложила письмо техподдержки и указала в протоколе разногласий все удвоенные случаи вызовов.

Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 20.10.2022 по делу № А74-9776/2021

Клиника оспорила отказ в оплате медпомощи по ОМС из-за нарушения срока подачи счетов

Медцентр оказал услуги по ОМС, но не включил часть из них в счет. Позднее он направил дополнительные счета, но страховая компания отказала в их оплате. Медцентр обратился в суд и выиграл дело в 3 инстанциях. ТФОМС считал, что клиника нарушила не только срок, но и форму подачи счетов, т.к. представила их на бумаге. Однако суды пришли к таким выводам:

• по закону сведения об оказанной медпомощи можно предоставлять и на бумаге, и в электронной форме;
• нарушение срока подачи счета не основание для отказа в оплате;
• фонд и страховая не оспорили факт оказания услуг и не предъявили претензий по их качеству, объему и срокам;
• клиника не превысила выделенные ей объемы, поэтому страховая отказала в оплате неправомерно.

Постановление АС Северо-Западного округа от 07.04.2023 по делу № А44-1964/2022

Проверки страховых компаний

Суд: клиника может представить на экспертизу СМО копию карты, если оригинала нет по объективной причине

Страховая компания провела экспертизу медпомощи по ОМС и оштрафовала клинику за то, что она подала счет на оплату медуслуг, которых нет в карте пациента. Клиника направила протокол разногласий. Она указала: карта состоит из 2 томов, второй находится в патолого-анатомическом бюро, поэтому на экспертизу представили его копию. Однако страховая и фонд не приняли этот довод. Медорганизация обратилась в суд и отстояла свою правоту в 3 инстанциях.

Суды пришли к таким выводам:

• клиника не могла представить на экспертизу оригинал всей карты по объективным причинам;
• записи о приемах врача есть и в копии карты, и в оригинале, который представили в суде;
• страховая и фонд не опровергли достоверность записей, поэтому решение фонда по итогам реэкспертизы незаконно.

Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26.04.2023 по делу № А78-3161/2022